Paciente, paciência, e planos de saúde

Paciente, paciência, e planos de saúde

O SUS e a Universalização do serviço público de saúde

A constituição promulgada em 1988, criou o SUS – Sistema único de Saúde – sistema que pretende ou pretendia oferecer a população atendimento gratuito a todo e qualquer cidadão brasileiro e até a cidadãos estrangeiros em passagem por aqui, independentemente de ser ou não um pagador de impostos, isto é, contribuinte no território brasileiro.

Recentemente um colega de trabalho de um dos escritórios em que presto serviços de consultoria mencionou que, diferentemente da escolha que queria, isto é, sua esposa desejava dar à luz ao segundo filho do casal, no Hospital SEPACO, localizado na região de Vila Mariana, no entanto por não conseguir vaga acabou sendo o parto realizado no Amparo Maternal, também localizado na mesma região; seu comentário referia-se ao parto de outra parturiente no mesmo local, essa pessoa de origem estrangeira havia passado pelos EUA e lá não poderia realizar o parto a menos, é claro, que pagasse pelos serviços médico hospitalares e aqui não, nada precisaria ser pago e o serviço em nada ficou a dever.

O que quero destacar desse relato é o fato de que apesar das falhas e não são poucas há quem consiga utilizar-se de serviços do SUS e com experiências muito positivas, nesse caso tanto a esposa do meu colega quanto essa estrangeira que dava à luz no mesmo ambiente tiveram acesso à medicina e com serviços de qualidade.

Aos que conseguem ter acesso, e muitos conseguem, tem acesso a medicina de qualidade e de ponta que em nada ficam a dever aos que pagam pelos planos da Medicina Complementar os chamados convênios médicos.

Na sua grande maioria a grande massa da população não consegue ter acesso ao que mencionei acima, seja por não conhecerem os caminhos e às vezes até não se interessarem por ir atrás dos seus próprios direitos ou, por interromperem a jornada diante de tantos nãos que surgem, ou os prazos longos para a realização de exames, ou as consultas canceladas, ou enfim, o fato que a paciência chega ao limite,…

Se o sistema público oferecido é assim com tantas falhas não resta opção, ao menos aos que tem alguma possibilidade, senão buscar a opção particular através dos planos de saúde.

 

A falência da UNIMED Paulistana

Lembro-me que em fins de 2015 fui pego de surpresa pela falência do plano de saúde UNIMED, eu me declaro ignorante e talvez pudesse ter evitado ser pego de surpresa afinal eram muitos os boatos de quebra da empresa, muito provavelmente já fosse cliente do referido convênio há mais de quinze anos. Ao declararem a falência houve por parte da UNIMED FESP, a possibilidade de os usuários aderirem a esta outra empresa, sem carência, mas claro eram planos com diferenças entre os contratados com a Unimed Paulistana para o desta outra empresa. O pior era o fato de que os usuários estavam nesse momento órfãos do referido plano de saúde e ainda, como no meu caso, ainda recebendo boletos para pagamento.

Junto com o boleto havia uma declaração de que o usuário do antigo plano aderir a essa nova carteira, mas a grosso modo o boleto deveria ser quitado. A essa altura os telefones da referida empresa já não funcionavam mais e aí vinham as muitas dúvidas a respeito de o que fazer com tal boleto. Abrir uma ação judicial e arcar com os custos da tal ação? Deixa o boleto de ver o que aconteceria?

Para alguém em juízo normal nenhuma alternativa é lá grande coisa.

Ao aconselhar-me com meu advogado ele sugeriu que eu entrasse com uma queixa junto à ANS – agência Nacional de Saúde Complementar ( a ANS é responsável por regular a ação das operadoras de saúde, os convênios, autorizar ou negar a comercialização e realizar a fiscalização dos serviços) – reservei tempo, paciência e enfim registrei a queixa junto a entidade, encaminhei via sistema as provas que possuía e assim entregava o problema a quem deveria ter evitado o colapso da tal empresa através de ações mais efetivas. Cerca de quatro meses depois de ter colocado a queixa junto ao órgão de fiscalização recebi a resposta de que não precisaria realizar o pagamento do referido boleto.

Fato é que eu e minhas filhas não poderíamos ficar sem a proteção de algum convênio e assim contratei outra empresa. A contratação foi realizada em dezembro de 2015. Apenas dois meses após a contratação houve um reajuste do plano superior a 23% e autorizado pela ANS.

 

No fim de 2016, período em que a contratação faz aniversário é autorizado a contratação de outro plano sem a perda de carências, a fim de reduzir os meus custos procurei outra empresa, dessa vez meu corretor ofertou o GNDI – Grupo Notredame Intermédica através da ADMIX, empresa que comercializava os planos. O desconto foi razoável uma vez que o reajuste que teria na mesma época do ano eu não teria com essa operadora, entretanto, eu chegava aos 49 anos e uma nova cacetada veio, dessa vez, é claro em função da mudança da faixa etária. Nada a fazer se não aceitar ou novamente substituir a empresa, esperando o tempo certo.

Nada de extraordinário ocorreu em 2017, exceto o reajuste pela faixa etária, e como muito pouco utilizávamos do referido plano, exceto consultas e exames de rotina ou pequenas eventualidades, o convênio e os serviços eram bons, nos permitindo sermos atendidos no Hospital de nossa preferência ou consultórios médicos próximos de nossa região de residência.

Os problemas dos convênios

O plano que contratei junto a GNDI – não foi e não é dos mais baratos e se equivaleria às de outras operadoras que ofertavam os mesmos direitos e benefícios como rede credenciada e hospitais, no meu caso a Opção 900 com atendimentos nos grandes hospitais e que oferecem, normalmente acesso à tecnologia de ponta.

Já mencionei em textos anteriores, que em abril de 2018 tive a surpresa de descobrir um câncer no Pâncreas, tendo sido em caráter emergencial submetido a cirurgia e remoção do tumor.

Posterior aos procedimentos que precisei ser submetido o Hospital em contatos, inicialmente por telefone, me apresentou primeiro uma cobrança de R$ 2.885,00 referindo-se a material de suporte ao meu procedimento cirúrgico, cobrança essa que consegui reverter reclamando diretamente com a empresa GNDI.

 

… o Hospital estava me usando como refém em relação a operadora do plano de saúde

Posteriormente a essa cobrança novamente fui contatado pelo Hospital e afirmavam que eu tinha uma conta a ser paga e dessa vez o valor aproximava-se a R$ 16.000,00, de início cheguei a pensar que estavam tentando dar um desses golpes por telefone, não era e novamente busquei os caminhos mais adequados, isto é, primeiro o registro de minha queixa junto a operadora, solicitei também ajuda da empresa que intermediou a comercialização do plano, nenhuma ação por parte da operador foi realizada até que recebi uma notificação extrajudicial.

A coisa estava ficando mais séria o caminho natural seria a contrapor de mesmo modo, isto é, uma ação judicial contestando, tanto a cobrança sendo realizada diretamente a mim e não à operadora quanto o método. O fato nesse caso é que o Hospital estava me usando como refém diante da operadora que não pagava a conta dos meus procedimentos.

Busquei no Hospital mais informações a respeito do que se referia a tal cobrança e, confesso, fiquei surpreso com o que vi, era como se o plano de saúde, ao se negar a pagar por tais procedimentos, dissesse ao Hospital: “o procedimento “x” não foi mencionado na solicitação, portanto, não pagarei e assim o tal documento mencionava diversos procedimentos, materiais cirúrgicos e honorários médicos”, novamente fiz novo encaminhamento à operadora que novamente solicitava novos prazos para resposta. Tudo bem!

Semanas se passaram e, inicialmente não havia resposta alguma até que, já havia se passado um mês e chegou uma mensagem da Operadora que comercializou o plano a negativa e o suposto motivo, texto aliás, que apresento a seguir:

“Altair, boa tarde!

Solicitamos analise da diretoria da Intermédica 2 vezes, mas a informação que tivemos foi que os procedimentos cobrados não possuem cobertura.
Ressalto que a cobrança é procedente, foi liberado somente o que era pertinente a operadora.

Atenciosamente,”

 

Que caminho seguir?

O dilema agora era simplesmente a ação judicial ou algum outro caminho ainda não sabido. Entre conversas e possibilidades surgiu a possibilidade de recorrer à ANS. O site do órgão re-estilizado em relação a minha última visita me deixou em dificuldade a respeito de como afinal registrar minha queixa e dessa vez o foi através do telefone 0800 701 9656 e o atendimento foi excepcional.

Primeiro juntamos tudo o que tínhamos de objetivo, isto é, desde o laudo da tomografia, a solicitação de internação em caráter de emergência, os exames comprobatórios da patologia, datas de entrada e saída do Hospital e assim munidos dos documentos ela realizou c contato com a ANS que de pronto aceitou a queixa e confirmou que os tais procedimentos deveriam sim serem pagos pois eram sim de sua responsabilidade. A atendente da ANS deu toda a segurança de que a cobrança era injusta e fariam o contato com a operadora a fim de notifica-los e assim começaria a contar o prazo para que houvesse uma solução para o caso.

Em casos como este mencionado facilmente o processo judicial seria ganho, entretanto em quanto tempo se resolveria? Possivelmente até mesmo com ganho financeiro, mas não é esse o ponto, não em minha opinião. O que eu queira e quero é solução do caso.

Não foi necessário terminar o prazo que poderia chegar a até 10(dez) dias da notificação. No quinto dia útil depois de colocada a queixa a Operadora entrou em contato afirmando que a setor de reversão de contas já havia entrado em contato com o Hospital e resolveria a situação nos próximos dias, não cabendo, portanto, nenhuma cobrança em meu nome.

Por não conhecermos nossos direitos e não termos o “nome sujo” muitas vezes pagamos uma conta que não é nossa.

Ora, se o tempo todo era sabido que os tais procedimentos eram e faziam parte do procedimento cirúrgico proposto, por quê então esperar para resolver, sabendo haver o risco de serem notificados e multados pelo órgão regulador ou ainda o possível processo jurídico? Simples! Nem sempre conhecemos os nossos direitos e no calor de não termos o chamado “nome sujo” pagamos a conta.

O fato de reclamar no órgão regulador uma vez não significa que você terá sossego.

Mencionei recentemente, que cheguei à metade dos meus seis ciclos de quimioterapia, ao chegar a metade dessa etapa é comum que o médico solicite um exame de imagem o Pet Scan, esse exame é em si uma Tomografia que administrado juntamente com um reagente (Glicose) permite que se perceba alterações no corpo, por exemplo, no caso de pacientes oncológicos se houve evolução e crescimento de células tumorais, se há metástases e é claro se o tratamento está apresentando resultados positivos com redução de áreas com tumor ou na melhor hipótese que não haja áreas e células comprometidas.

Esse exame é realizado em poucos hospitais e seu custo costuma ser alto, portanto as chances de negativas nas autorizações são bastante comuns.

E foi o que tive, agendei no AC Camargo, um dos locais que possui o equipamento, o exame que deveria ser realizado em 17/08, mas fui contatado em 16/08 pelo AC Camargo informando que não poderia realizar o exame, pois o convênio não havia autorizado; ANS lá vou eu!

Contatei a ANS e me solicitaram, com a queixa inicial colocada, contatar a operadora e saber o motivo da recusa e, posteriormente, retornar o contato com o motivo e protocolo para o término do registro da queixa. Ao retornar o contato fui surpreendido com uma das afirmações da atendente de que o câncer de Pâncreas não faria parte do ROL de procedimentos, mas que a operadora seria notificada, para saber mais leia em, entre os diversos tipos de cânceres este não teria cobertura obrigatória conforme a lista de cobertura e, possivelmente, eu não tenha direito ao referido exame.

Minha queixa será reanalisada pela operadora, me contataram, posterior a minha queixa junto a ANS, se terei sucesso dessa vez? Não sei. É preciso como no título desse texto, enquanto paciente, muita paciência na espera e paciência com as operadoras de planos de saúde que querem monetizar, isto é, transformar em receita seus investimentos, aliás não sou contra isso, mas quero e preciso do cumprimento do benefício pelo qual pago mensalmente.

É necessário que nós consumidores dos serviços públicos ou privados de saúde, mas não só, saibamos que caminhos buscar para não cairmos nessa teia burocrática e ficarmos sem o básico do serviço que, em certa medida, pagamos em dobro, isto é, pagamos através de impostos e ainda os planos suplementares.

Dentre estes caminhos, destaco alguns a seguir:

ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar –  Tel.: 0800 701 9656 – www.ans.org.br

Procon – Fundação Procon – Tel.: 151 – http://www.procon.sp.gov.br

Ouvidoria Municipal de Saúde de São Paulo – Tel.: 156  https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/ouvidoria/index.php?p=18374

Ouvidoria Estadual de Saúde – Tel.: (11) 3066-8349 ou 3066-8359 – Av. Dr. Arnaldo, 351 – Térreo – http://www.saude.sp.gov.br/ouvidoria-da-secretaria-da-saude-de-sao-paulo/quem-somos/ouvidoria-central-sessp/atendimento

Lembre-se de registrar a sua queixa junto à operadora do seu plano de saúde se for este o caso, ou se não for, reunir o mínimo, isto é, nomes de atendentes, datas e protocolos, enfim tudo o que puder auxiliar na formalização da sua queixa, independentemente, de o serviço ser público ou privado.

A operadora me respondeu por e-mail, 22/08, que, conforme o referido diagnóstico e justificativa não se enquadram nos critérios estabelecidos pelo item 60 do anexo II da RN nº 428/2017 (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde).

Não basta ser paciente oncológico e estar submetido ao tratamento do câncer através do uso dos quimioterápicos e todas as reações advindas do uso destes, se alguém por algum motivo não incluiu a palavra certa no Rol, esqueça! A operadora se negará a liberar o exame ou precisará de muita persistência na briga para obtenção da autorização.

Não há muito o que dizer a respeito de situações como essa descrita, senão dizer a você que passa ou já passou por algo similar que brigue pelo seu direito, não somente em termos de saúde, mas seja lá qual for o tema, reclame, publique, busque os meios tradicionais e, porque não dizer, conte aos amigos e assim quem sabe quando estas empresas começarem a perder clientes ou negócios acordem para o fato de que não somos apenas um número em suas carteiras de clientes.

Psicólogo Altair Oliveira

Graduado pela universidade Paulista - UNIP, é pós-graduado especialista em Psicologia Clínica, pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa casa de Misericórdia de São Paulo, com atuação em consultório particular voltado ao tratamento e acompanhamentos psicológicos e psicoterapia, acompanhamento psico-oncológico, depressão, síndrome do pânico e outras demandas psicológicas.

Este post tem 4 comentários

  1. Altair, sua força me inspira! Torço para que as coisas entrem nos eixos, e neste caso, acredito que ser paciente só reforçou sua paciência inata. Beijos no coração e até a próxima semana!

  2. Bom Dia!!!
    Realmente o espaço está muito bonito e bem profissional.
    Os textos são muito informativos.
    Os seus clientes são pessoas privilegiadas pois alem de um grande profissional é um ser humano fantástico e um grande amigo.
    Parabéns!!!

  3. Altair, mais uma vez, parabéns! Você está ajudando muitas pessoas a lutarem por seus direitos. Sei que não é fácil! Mas, você parece ter se fortalecido para lutar contra toda essa burocracia e corrupção realizada na área de saúde.

    1. Sim, creio que você tem razão. Os problemas vão surgindo e precisamos enfrentá-los e isto também nos torna mais fortes.

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Chris Ivory Jersey 
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